Cancro: ti conosco e ti batto

I test sui geni rivelano se siamo esposti a malattie.
L'anno scorso, subito dopo l'annuncio internazionale che era stata completata la mappa del genoma umano, lo scienziato Edoardo Boncinelli scrisse parole su cui è importante continuare a riflettere: "La nostra è la prima specie biologica che conosce il proprio genoma, l'unica che abbia svelato il segreto della propria identità biologica. Il nostro tempo verrà ricordato proprio per questa immane impresa, razionale e collettiva come nessun'altra. Occorreranno molti anni di lavoro per approfondirne i vari significati, ma capiremo moltissime cose, per esempio perché noi parliamo e le volpi no, e troveremo la maniera di prevenire e curare molte malattie".
Il grande dilemma è sempre stato quello di capire quanto nella nostra vita c'è di genetico e quanto di ambientale, quanto è determinato e condizionato dall'ambiente e quanto dal Dna. Il dibattito su ereditarietà e ambiente ha preceduto di oltre un secolo i problemi che ci troviamo a esaminare oggi, e ha sempre oscillato come un pendolo. Negli anni '80 l'oscillazione del pendolo volgeva verso l'ambiente, e così si sosteneva che il 90 per cento delle malattie avevano cause ambientali. Ambiente non soltanto in chiave ecologica, ma anche sociologica e politica. L'esame razionale che possiamo farne a distanza di anni ci porta a confermare gran parte delle asserzioni di allora. È incontestabile, ad esempio, che la malattia mentale affonda le sue radici anche nella negazione della società verso il diverso, mentre è ancora marcata la convinzione sulla radice ambientale di molte malattie, attribuibili all'inquinamento dell'aria e dell'acqua, alla contaminazione chimica degli alimenti, all'azione di agenti virali o batterici.
Poi c'è stata la scoperta della struttura del Dna e l'avvento della biogenetica. Il fatto che i ricercatori hanno scoperto che ad anomalie geniche corrispondono svariate malattie, ha fatto sì che il pendolo abbia cominciato a oscillare fortemente verso l'ipotesi genetica. Com'è logico, la biogenetica ha suscitato interesse in tutti i campi. Uno dei dibattiti più seguiti dall'opinione pubblica è stato quello sull'intelligenza: è genetica, oppure viene acquisita grazie agli stimoli ambientali? Esiste un gene dell'intelligenza? In realtà, non sembra esista un singolo gene che predisponga all'intelligenza, perché essa è il risultato di una grande quantità di connessioni cerebrali.
La genomica appare una scienza che ci proietta verso il futuro, e forse il lontano futuro può avere anche in serbo qualcosa che azzererà il movimento del pendolo: non è illogico ipotizzare, e non so se questa possa essere chiamata un'ipotesi neo-darwinista, che non ci siano due spiegazioni diverse, ma due dinamiche che procedono insieme a selezionare le forme di vita. Non si può escludere infatti, che le mutazioni cosiddette spontanee non siano anch'esse provocate da una causa ambientale: basti pensare all'intensa irradiazione ionizzante di origine terrestre cui tutti gli esseri viventi sono esposti. E ci è dato guardare all'effetto di queste mutazioni, su periodi di milioni di anni?
Se però restiamo all'oggi e all'uomo, com'è compito della scienza se non vuole cadere nelle sole astrazioni, dobbiamo attivamente lavorare alla realizzazione delle speranze spalancate dalla genomica. Ci sono molte attese sulle ricadute della mappatura del genoma. Il binomio prevenzione-cura comincia a esserne notevolmente influenzato. Per la prevenzione, suscitano una grande attesa i test basati su tecniche di diagnosi che fanno ricorso alla biologia molecolare, che stanno mutando la medicina tradizionale in quella che è stata chiamata medicina 'predittiva'. Come stanno realmente le cose? Sono validi, questi test?
Per rispondere, bisogna anzitutto suddividere i test predittivi in due categorie. Ci sono alcune malattie genetiche, abbastanza rare, che possono essere predette con certezza. Un tipico esempio è la Corea di Huntington, nota fin dall'antichità, ma che porta il nome del giovane medico americano che la descrisse in modo esauriente nel 1872. Questa malattia è associata a una singola e ben nota mutazione in uno specifico gene. I ricercatori sono infatti riusciti a identificare tanto il gene causa nella malattia, quanto la sua localizzazione cromosomica. In questo caso il test genetico è purtroppo davvero predittivo: l'individuo che è portatore di quel gene alterato svilupperà la malattia, e conoscendo come e quando quella malattia si manifesta, si potrà prevedere a grandi linee anche quando l'individuo si ammalerà, in genere nel pieno della vita. I problemi etici in questo caso sono complessi e delicati.
L'altra categoria è quella dei test genetici, che misurano solo la suscettibilità nei confronti di una malattia, diversa da quella media della popolazione. Ci sono test di questo tipo soprattutto nel campo dei tumori, ma si comincia a studiarli anche in alcune malattie cardiovascolari. Si tratta di test genetici che rivelano un rischio aumentato. Sono scoperte importanti perché la possibilità d'identificare sottogruppi di individui a elevato rischio di ereditare una malattia valorizza il ruolo della prevenzione e della diagnosi precoce. Per quanto riguarda i tumori, dal 1994 in poi sono stati individuati alcuni geni che conferiscono una predisposizione ereditaria a una parte (piccola) dei tumori maligni comuni negli adulti: mammella, ovaio, colon.
Per ora i test genetici di suscettibilità sono disponibili per i neuroblastomi dell'occhio (fortunatamente molto rari, colpiscono i bambini sotto i 5 anni di età), per i rari tumori della mammella correlati con mutazioni dei geni Brca1 e Brca2, per la poliposi intestinale familiare anch'essa rara (spesso degenera in tumore). E si lavora per arrivare a nuovi test per altre forme tumorali.
Un censimento fatto quattro anni fa dimostra che si tratta di un mercato in espansione: dal 1997 al 2000, in Italia il numero di questi test è aumentato del 130 per cento. È una tendenza mondiale, dietro la quale non si può non vedere anche una forte pressione commerciale, in quanto questi test sono difesi da brevetti ferrei, contro le inutili proteste della comunità scientifica. Io considero equo un 'ritorno' degli investimenti fatti in ricerca, ma occorre anche una visione etica e sociale da parte delle industrie, perché i test si giustificano se i costi sono accessibili ai sottogruppi di popolazione a rischio. Per tutti gli altri tumori, l'origine è ambientale, nel senso che ci vuole un danno del Dna, provocato da un fattore esterno: un cancerogeno chimico (proveniente dal cibo, dal fumo, dall'inquinamento, da un virus insomma dall'ambiente) e che nel lungo tempo agisce con successive modificazioni.
È giusto dire a una persona sana che ha un forte rischio di ammalarsi? Secondo me, di regola sì, perché per combattere il rischio la persona deve conoscere la verità. Se però non ci sono mezzi per ridurre il rischio (come nel caso della Corea di Huntington) la conoscenza non è utile, ma solo psicologicamente destabilizzante. Bisogna quindi usare la ragione, restare sereni, evitare eccessi angoscianti. Non sono favorevole, com'è successo in America, che a ragazze di vent'anni, positive per il test del Brca 1 e 2, vengano tolti i seni. In questi casi, io consiglio un aumento di controlli, mammografie, ecografie. Non mi sembra ragionevole creare una donna malata senza avere la certezza che lo diventerà.
Particolare attenzione etica merita il diritto dei pazienti all'assoluta riservatezza del risultato di un test genetico. Se ne occupa, all'articolo 44, anche il nuovo Codice di deontologia medica: ".Il medico non deve, in particolare, eseguire test predittivi a fini assicurativi od occupazionali se non a seguito di espressa e consapevole manifestazione di volontà da parte del cittadino interessato". E il Garante della Privacy, Stefano Rodotà, ha fatto notare che negli Stati Uniti è in diminuzione il numero dei test genetici richiesti per la predisposizione al tumore della mammella, segno che le donne americane hanno dubbi sulla reale protezione dei dati personali. In Italia linee-guida etiche per le indagini genetiche in campo oncologico sono state stabilite nel 1999 dal Comitato nazionale per la Bioetica.
Infine, non è facile considerare il proprio destino come condizionato solo dai geni o dall'ambiente, e la scienza moderna assume paradossalmente il volto imperscrutabile dell'antico Fato. James Hillman sul suo libro 'Il codice dell'anima' si ribella a quei due poli del pendolo (il Dna che si riceve, l'ambiente in cui si vive) che determinano l'individuo: "Io sono vittima di due forze che mi sono imposte. Per essere me stesso, devo cercare dentro di me un qualche cosa che io chiamo anima, ma non nel senso religioso che si dà a questa entità. Qualcosa del tutto personale, una prerogativa individuale che nel corso della vita mi permetterà di evolvere". Io credo che Hillman ponga il problema molto acutamente: se altre forme ci dominano finiamo per non essere responsabili di granché, e di conseguenza non possiamo essere autodeterminati. Per molti gruppi protestanti il libero arbitrio dell'uomo è assai ridotto, e la teoria calvinista di 500 anni fa trova la sua spiegazione proprio nella scienza di oggi. Se esiste una divinità che, in modo imperscrutabile, prestabilisce tutto, sia il corredo genetico sia l'ambiente in cui si nasce e si cresce, all'uomo non rimane molto spazio di libertà, perché è determinato. Anzi pre-determinato.

Umberto Veronesi